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关于城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施


作者:社保管家    文章来源:本站整理    点击数:    更新时间:2011-07-08

关于城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施

“可选择”等有关事项的通知

各区(市)县人力资源和社会保障(劳动和社会保障、人事劳动和社会保障)局、财政局、卫生局:

    根据《成都市人民政府关于印发<成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法>的通知》(成府发〔2009〕51号)有关规定,为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)制度,提高门诊统筹保障水平,充分利用基层医疗卫生服务资源,实现城乡居民基本医疗保险参保人员在全市范围内自主选择医疗机构门诊就医,现就门诊统筹实施“可选择”等有关事项通知如下:

一、资金预算

    门诊统筹资金实行总额预算。城乡居民基本医疗保险统筹基金按当年筹资总额的25%—30%预算本年度门诊统筹资金。门诊统筹资金在城乡居民基本医疗保险统筹基金中实行分科目核算、单独统计,原则上不得超支。

二、支付范围

    参加城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)在本市提供门诊统筹服务的基层定点医疗机构(以下简称门诊统筹医疗机构)发生下列范围内的门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付。

    (一)诊查费、注射费。

    (二)清创缝合、洗胃、导尿、灌肠费。

    (三)血液分析(含血常规)、尿液分析(含尿常规)、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、肝功、肾功、电解质、血脂、乙肝五项检测、胸片、常规心电图检查、黑白B超。

    (四)普通针刺疗法费用。

    (五)国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)以及部、省、市公布的国家基本药物补充目录规定的药品费用。

三、支付标准

    (一)参保人员在门诊统筹医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的门诊医疗费用,由门诊统筹资金按60%的比例支付。

    (二)一个自然年度内门诊统筹资金为个人报销的门诊医疗费用累计不超过200元。

四、门诊统筹医疗机构的确定

    (一)已取得本市基本医疗保险定点医疗资格的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、乡(镇)村(社)一体化管理的社区卫生服务站和村卫生站,应当为参保人员提供门诊统筹医疗服务;医疗保险经办机构通过签订服务协议的方式对上述医疗机构实施协议管理。

    门诊统筹医疗机构的计算机信息系统应当满足门诊统筹信息化管理工作的需要。

    (二)门诊统筹医疗机构应建立医疗服务公示制度,将门诊服务项目收费标准、常用药品价格等信息公开张贴,按月将本医疗机构门诊统筹医疗费用结算情况和参保人员获得门诊统筹报销情况主动向社会公示,接受社会监督;要采取有效措施控制医药费用不合理增长,切实减轻参保患者医药费用负担,不得拒绝参保人员合理的门诊医疗需求,不得选择性提供医疗服务。

    (三)门诊统筹医疗机构的名单,由市医疗保险经办机构向社会公布。

五、就医及结算管理

    (一)参保人员可在全市范围内自主选择门诊统筹医疗机构就医,就医时应提供本人身份证、社会保险卡,在门诊统筹医疗机构刷卡确认参保情况和待遇享受等信息。

    (二)门诊统筹医疗机构应认真核验参保人员的身份证明和社会保险卡,做好门诊就医记录、妥善保存处方及门诊医疗费用发票等资料;门诊统筹医疗机构应当逐步实行门诊电子病历和电子处方,实行门诊电子病历和电子处方的门诊统筹医疗机构应实时录入门诊电子病历、电子处方和费用明细,并在规定时限内上传医疗保险经办机构。

    (三)临床医师应根据参保人员病情,合理检查、合理用药、合理治疗,并在门诊病历中真实完整记录诊治和处方情况。

    (四)参保人员在门诊统筹医疗机构发生的门诊医疗费用,属于个人自负的部分,由本人与门诊统筹医疗机构结算。

    参保人员在门诊统筹医疗机构刷卡结算时,应在门诊医疗费用发票上签字确认。

    (五)参保人员在门诊统筹医疗机构发生属于门诊统筹资金支付的门诊医疗费用,由医疗保险经办机构和门诊统筹医疗机构结算。

    医疗保险经办机构应根据各门诊统筹医疗机构近两年实际服务量,合理测算并下达各门诊统筹医疗机构的年度费用预算总额指标。门诊统筹医疗机构在年度内实际申请结算的费用在其预算总额指标以内的,由医疗保险经办机构据实支付;超出年度预算总额指标的,其超出部分由医疗保险经办机构在年末根据对该门诊统筹医疗机构的考核情况实行弹性结算,具体考核办法由医疗保险经办机构制定。医疗保险经办机构受理门诊统筹医疗机构费用结算申请后,应当在20个工作日内完成审核、结算工作,特殊情况除外。

    市人力资源和社会保障部门可以根据实际情况,会同市级有关部门制定门诊统筹费用支付管理办法。

六、不予支付情形

参保人员发生的下列门诊医疗费用,门诊统筹资金不予支付:

(一)未持本人社保卡刷卡就医的;

(二)在非门诊统筹医疗机构就医的;

(三)超出门诊统筹支付范围的;

(四)在住院期间发生的;

(五)治疗门诊特殊疾病的;

(六)其他本市基本医疗保险相关政策规定不予支付情形的。

七、部门工作职责

    市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹行政管理工作;区(市)县人力资源和社会保障部门负责本辖区门诊统筹行政管理工作。

    财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金的监督管理。

    卫生部门负责对门诊统筹医疗机构的监督、管理和指导;负责门诊统筹医疗机构公示制度的落实;负责将门诊统筹考核结果纳入医疗机构绩效考核;负责推进区(市)县社区卫生服务站、村卫生站一体化管理。

    发改、审计、教育、信息等相关部门根据各自职责,协调配合做好门诊统筹的相关工作。

    医疗保险经办机构负责门诊统筹经办管理工作。市医疗保险经办机构同时负责对各区(市)县医疗保险经办机构开展门诊统筹业务工作进行指导、培训、检查和考核。

    市人力资源和社会保障部门负责门诊统筹医疗保险管理信息系统建设,市卫生部门负责门诊统筹医疗机构信息系统建设;市人力资源和社会保障部门、市卫生部门按照各自职责共同负责做好医疗保险信息系统与医疗机构信息系统的对接工作。

八、施行时间

    本通知自2011年7月1日起施行,有效期2年。本通知施行后,参加成都市城乡居民基本医疗保险的大学生门诊统筹医疗待遇继续按《关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》(成办发〔2009〕33号)的规定执行,其他城乡居民基本医疗保险参保人员统一按本通知规定享受门诊统筹医疗待遇;本市原城乡基本医疗保险门诊统筹有关规定与本通知不一致的以本通知为准。

本通知由市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局负责解释。

 

                                               成都市人力资源和社会保障局
                                               都市财政局
                                               成都市卫生局

2011.07.08              来源:成都市人力资源和社会保障局

 



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